Therapie gegen krampfhafte Verengung der Speiseröhre

Sie wurde vor wenigen Jahren in Japan entwickelt. In Deutschland ist sie noch kaum verbreitet. Deshalb ist das Klinikum Hanau mit Chefarzt Privatdozent Dr. med. Axel Eickhoff das erste Krankenhaus in Hessen, das die POEM jetzt anbietet. Sie kann Patienten mit einer Verkrampfung der Speiseröhre (Achalasie) eine große Operation ersparen. Damit unterstreicht das Klinikum Hanau erneut seine herausragende Stellung als führendes Endoskopiezentrum. Patienten mit einer Achalasie, erklärt Privatdozent Dr. med. Axel Eickhoff, leiden unter einem krampfhaften Verschluss der unteren Speiseröhre. Dort sitzt ein Schließ- und Ringmuskel, der den Magen zur Speiseröhre hin abdichtet. Wenn dieser ruckartig verkrampft, kann die Nahrung nicht mehr ungehindert in den Magen weiterwandern und bleibt daher stecken. Das führt u.a. zu heftigen und abrupten Schmerzen im Brustbein, und die Patienten nehmen im Laufe der Zeit auch deutlich ab. Viele Betroffene kompensieren die Erkrankung, in dem sie mehr trinken oder das Essen noch besser durchkauen. Vielfach wird die wirkliche Ursache aber erst nach Jahren erkannt. Die Patienten haben deshalb häufig eine lange Leidensgeschichte hinter sich.

Die Ursachen der Achalasie, sagt Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie, Diabetologie und Infektiologie, sind heute noch weitgehend unbekannt. Zwar wurde die Erkrankung schon vor rund 100 Jahren erstmals beschrieben, doch ihre Auslöser sind nach wie vor ungeklärt. Häufig treten die ersten Symptome im späten Kindes- oder jungen Erwachsenenalter auf. Die Erkrankung ist sehr selten. Auf 100.000 Menschen – das entspricht etwa der Größe der Stadt Hanau – kommen jedes Jahr etwa 2-3 Neuerkrankungen. POEM steht für Perorale endoskopische Myotomie. Bei dieser neuen Methode wird ein Muskel in der unteren Region der Speiseröhre mit einem feinen chirurgischen Messer durchtrennt (Myotomie bedeutet übersetzt Muskeldurchtrennung). Das Schneide-Instrument wird mit einem Endoskop (einem dünnen und flexiblen Schlauch) über den Mund (peroral) in die Speiseröhre dirigiert. Dann erfolgt der Muskelschnitt von innen und nicht wie in den bisher meisten Fällen im Rahmen einer aufwändigen und belastenden Operation von außen durch den Hals.

iagnostiziert wird die Achalasie in der Regel durch eine Magenspiegelung (Gastroskopie). Bei den geschilderten Symptomen, sagt Chefarzt Dr. Eickhoff, wäre eigentlich eine Engstelle in der Speiseröhre oder ein Tumor zu erwarten. Die Magenspiegelung zeigt bei einer Achalasie aber das Gegenteil: eine im unteren Bereich aufgeweitete und mit Speiseresten gefüllte Speisröhre. Die restliche Speiseröhre ist meist unauffällig.

Bisher gab es praktisch vier Methoden zur Behandlung der Achalasie:

- die so genannte chirurgische Myotomie: Dabei wird der Muskel im Rahmen einer OP von außen durchtrennt. Heute zunehmend als minimal-invasive Chirurgie durch die Laparoskopie („Schlüsselloch-Technik“). Sie erfolgt zwar nicht mehr im Rahmen einer großen offenen Operation, dennoch handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem der Patient intubiert und narkotisiert wird.

- die Ballonaufdehnung: Dabei wird die Engstelle, wo der Krampf auftritt, mit einem hydraulischen Ballon geweitet. Der Muskel wird so gleichsam von innen gesprengt. Der Langzeiteffekt ist im Vergleich zu einer Operation allerdings schwächer.
- die Gabe von Botox: Das Nervengift entspannt zwar den Muskel, verliert aber nach vier bis fünf Monaten seine Wirkung.

Die neue Technik POEM kommt aus Japan; dort ist sie 2011 erstmals zum Einsatz gekommen. Sie stammt von dem Pionier auf dem Gebiet der Endoskopie, dem Tokioter Prof. Haruhiro Inoue. In Deutschland hat ein Hamburger Zentrum an einer Studie zur Etablierung von POEM teilgenommen. Chefarzt Dr. Axel Eickhoff war darin einbezogen und hat die Technik auch in gemeinsamen Sitzungen mit Prof. Inoue erlernt. „Als wir die POEM das erste Mal bei Prof. Inoue gesehen haben“, berichtet Chefarzt Dr. med. Eickhoff, „stand uns der Mund offen. Wir haben gar nicht gedacht, dass das möglich ist.“ Denn den Patienten ging es nach dem Eingriff sofort sehr gut. Sie konnten essen und trinken und waren schnell wieder fit. Denn POEM ist wenig eingreifend (minimal-invasiv) und für die Patienten sehr effektiv und risikoarm.

Für die POEM, unterstreicht Dr. Axel Eickhoff, wird ein normales Endoskop wie für eine Magenspiegelung benutzt. Im mittleren Teil der Speiseröhre verschafft sich der Arzt dann einen Zugang in das Gewebe. Dabei macht man sich die Anatomie der Speiseröhre zu nutze. Sie besteht aus einer zum Hohlraum der Speiseröhre gerichteten oberen Schleimhautschicht, der Mukosa. An diese schließen sich von innen nach außen folgend eine Art Bindegewebsschicht, die Submukosa, und schließlich die Muskelschicht an. Mit Hilfe eines kleinen Messers, welches über das Endoskop platziert wird, schneidet der Arzt die Mukosa auf und spritzt im mittleren Bereich der Speiseröhre über eine dünne Nadel ein Flüssigkeitskissen in diese Schleimhautschicht. Mit dem Endoskop taucht er praktisch in dieses Flüssigkeitskissen ein und bewegt sich nun innerhalb der Bindegewebsschicht (Submukosa) wie in einem Tunnel nach unten in Richtung Magen zum verkrampften Ringmuskel.

Ist diese Stelle erreicht, trennt der Arzt mit einem feinen chirurgischen Messer, das er über das Endoskop eingeführt hat, den Muskel von innen komplett durch. Wichtig ist, unterstreicht Dr. Axel Eickhoff, dass die Schleimhautschicht nicht verletzt wird und intakt bleibt. Wird das Endoskop herausgezogen, wird der Zugangsweg durch die Mukosa zugetackert und das Endoskop ganz entfernt. Dann fällt der zuvor gegrabene Tunnel zwischen den Gewebeschichten zusammen, und die intakte Schleimhaut deckt den Muskelschnitt zu. Deshalb sind weder eine Infektion, noch Blutungen, noch eine Perforation der Speiseröhre zu befürchten. Das Beispiel der POEM zeigt zugleich, wie die medizinischen Disziplinen immer weiter zusammenwachsen. Denn die Therapie kommt dem Arbeitsgebiet der Chirurgen sehr nahe, wird aber in der Inneren Medizin eingesetzt. „Das ist für uns ein großer Schritt“, sagt deshalb Dr. Eickhoff, denn diese Vorgehensweise erfordert Millimeterarbeit.“

Genau so entscheidend ist zugleich die richtige Auswahl der Patienten. Denn nicht in jedem Fall ist die POEM die für den bestimmten Patienten geeignetste Methode. Bei jüngeren und fitten Patienten rät Dr. Eickhoff deshalb grundsätzlich erst einmal zur minimal-invasiven Chirurgie von außen, da diese die etablierte Behandlungsvariante ist und sonst gesunde Patienten diese auch gut vertragen. Bei älteren Achalasie-Patienten mit Vorerkrankungen, bietet sich jedoch die POEM eher an. Denn sie ist schonender und weniger belastend.

Foto (Klinikum Hanau): PD Dr. med. Axel Eickhoff, Chefarzt der Medizinischen Klinik II, Klinik für Gastroenterologie, Diabetologie und Infektiologie.